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【再発防止を考える】旧大口病院で起こった異物混入事件の犯人はやっぱり看護師だった!

どうも!

看護師の松田です!

 

2016年、横浜市神奈川区の旧大口病院(現横浜はじめ病院)で起こった界面活性剤の異物混入事件。

以前から内部の犯行と噂されていましたが、2018年7月7日、横浜市の元看護師、久保木愛弓容疑者(31)を死亡した2人のうち1人に対する殺人の疑いで逮捕しました。

 

あの事件から1年10か月…。

正直長かったような気もしますが、迷宮入りせずに犯人が捕まってよかったと思います。

そして、患者さんの命を預かる仕事の看護師がこんな事件を犯し大変残念であると同時に、亡くなった方々のご冥福をお祈り申し上げます。

今後このような事件が起こらないよう、自分の身を引き締める意味で再発防止を考えました。

異物混入事件で今後病院の管理をどうしていくべきか?

とにかく今後このような事件が二度と行われないようにしないといけません。

 

そして、下手をすれば、自分自身が異物が入ったとは知らないでそのまま点滴を交換し、患者さんを殺してしまうかもしれない、冤罪をかぶる可能性もある事を自覚した方がいいでしょう。

 

ではそのためにどうするべきか?7つ考えてみました。

1、点滴や薬剤の置いてある場所に監視カメラを設置する

職員を犯人扱いしたり、プライバシーの問題もありますが、点滴や薬剤の置いてある所には監視カメラを設置したほうが今後はいいと思います。

そしたら、職員にも抑止力が働くのではないでしょうか?

2、消毒薬(界面活性剤)の量、在庫の管理を毎日する

あれだけ致死量の界面活性剤が複数点滴に入れられたということは、消毒薬の量や在庫管理が甘かった可能性があります。

 

毎日、個数をチェックし、いきなり量が減ったのなら何に使ったのか?調べる必要があります。

 

それから、ハイターや洗剤なども置く場所を指定し、量や個数も毎日チェックした方がいいですね。

3、点滴を患者さんに使用する際は、薬剤注入部に穴が開いていないかチェックする

普通は、点滴の注入部のビニール部分に穴が開いているなんて考えもしないですが、きちんとチャックしてから点滴交換をすべきです。

 

そして少しでも不審な所があったら、同僚や上司に報告した方がいいでしょう。

4、点滴を患者さんに使用したら気分が悪くないか必ず聞く

これも点滴を交換したらすぐに移動するのではなく、新しい点滴の薬剤が血管に入ってしばらくは患者さんの様態を観る必要があります。

※当たり前の事なんですが、意外とできていない事がある。

 

そして気分が悪かったらすぐに点滴を中断し、バイタル測定や医師の指示を仰ぐことが大切です。

5、ナースステーションに薬剤の在庫を置かない、もしくは鍵のついている場所に保管し、当日主任か師長が鍵をあけて出す

今回の事件では、3連休の点滴をナースステーションに置いていたという事だったので、まずこれをしないようにしなければいけないと思います。

 

よって、鍵のつけてある部屋に保管し、それを師長や主任など限定された人でしか開けられないようなシステムを作った方がいいでしょう。

6、病院に意見や不満等があったら上司に相談、報告、定期的に面談を実施する

「自分が勤務のときに亡くなると、家族への説明が面倒だった」という動機で、患者さんを殺害した久保木容疑者。

普通、亡くなった家族への説明は医師が行うと思うのですが…この動機は理解不可能です。

 

もしくは、亡くなった経緯の説明は医師がしますが

「一緒に死後の処置をしますか?死亡診断書はどなたに渡せばいいですか?」

「ご遺体をどうされますか?葬儀社にたのみますか?それともご家族が自宅まで運びますか?」

と、看護師が確認するこういった家族とのやり取りが面倒だったのでしょうか?

 

それとも、亡くなった後の死後の処置や、書類・カルテのまとめ、部屋の掃除などの方が面倒だったのでしょうか?

 

通常の勤務にプラスして、亡くなった患者さん・家族の対応は確かに大変な仕事ですが、だったら終末期の医療から離れればよかったのに…。

 

もしかしたら、何かしら病院の体制について不満があったのかもしれません。

看護師の不満を吐き出したり、気持ちを上司に伝える面談などを定期的に実施していたのかは分かりませんが、もしそれがなかったのなら今後実施した方がいいと思います。

7、何か病院内でトラブルが生じたらすぐ警察に相談する

この事件が世間に発覚するまで、病院内ではこのようなトラブルが生じていたようです。

・ナースステーションに置いてあったエプロンが切り裂かれていた

・患者さんのカルテが紛失し、探したら看護部長の所に置いてあった

・職員のペットボトルに異物が混入されていた

・看護師の筆箱に10本以上の注射針が刺さっていた

コレ…どう考えても異常な行動ですよね?

 

そして、おそらく内部の犯行なんじゃないの?って推測されます。

だって、筆箱に注射針刺すって、たぶん、ナースステーションの引き出しに置いてあった筆箱でしょ?

それに針刺すってどう考えたって看護師くらいしかできないでしょ?

 

その時点で、監視カメラ設置や警察に通報していれば患者さんが亡くなる事はなかったのかもしれません。

あきらかに今までと違う事件が発生したら、第3者の見解を聞くべきです。

まとめ

いかがでいたか?

今回は看護師が異物を混入し、患者さんが亡くなった事件を取り上げ、7つ再発防止を上げてみました。

1、点滴や薬剤の置いてある場所に監視カメラを設置する

2、消毒薬の量、在庫の管理を毎日する

3、点滴を患者さんに使用する際は、薬剤注入部に穴が開いていないかチェックする

4、点滴を患者さんに使用したら気分が悪くないか必ず聞く

5、ナースステーションに薬剤の在庫を置かない、もしくは鍵のついている場所に保管し、当日主任か師長が鍵をあけて出す

6、病院に意見や不満等があったら上司に相談、報告、定期的に面談を実施する

7、何か病院内でトラブルが生じたらすぐ警察に相談する

 

久保木容疑者は今のところ「入院患者20人ぐらいにやった」と自供していますが、旧大口病院では約50人の不審な死をとげた患者さんもいるとの事で余罪がさらに疑わられます。

このように多くの患者さんが亡くなった事を病院はどう受け止めているのでしょか?

安心安全安楽を前提に病院に入院しているのに、まさか看護師が殺人者になるなんて本人も家族も想像しなかった事でしょう。

いやきっと容疑者以外の職員も…。

 

しかしこれは事実です。

今後このような事件が起こらないよう、再発防止を徹底してほしいと思います。

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